Nieuws


nieuws-foto

‘Monitor Zorggerelateerde schade’ toont het effect van werken aan Q & S

In het verleden hebben wij reeds meerdere malen gerefereerd naar de Nederlandse studie ‘Monitor Zorggerelateerde Schade’ die tot doel heeft de ontwikkelingen in patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen op te volgen. De focus ligt daarbij op de aard, de ernst, de omvang en de consequenties van (1) zorggerelateerde schade, (2) potentieel vermijdbare schade en (3) potentieel vermijdbare sterfte voor patiënten in ziekenhuizen.

Tot nu toe gebeurden er in het kader van deze studie drie metingen (2004, 2008 en 2011/2012). Zoals u weet, werd naar aanleiding van de resultaten uit de eerste meting het landelijke veiligheidsprogramma 'Voorkom Schade, Werk Veilig' (VMS) uitgewerkt met als doel de potentieel vermijdbare schade in vijf jaar met 50 % te reduceren. Uit de resultaten van de laatste meting (bekendmaking 18 november) kan afgeleid worden dat de gestructureerde aandacht binnen dit veiligheidsprogramma in combinatie met de talloze aanvullende verbeterinitiatieven die door professionals zelf werden opgezet, zeker hun effect hebben gekend.

In de conclusie van het rapport wordt de toenemende complexiteit van de zorg niet geminimaliseerd. Wat de concrete resultaten betreft, kan meegegeven worden dat de kans op zorggerelateerde schade tijdens een opname in het ziekenhuis de afgelopen jaren gelijk is gebleven (de kans op complicaties bij een ziekenhuisopname blijft bestaan). Belangrijk is echter dat de potentieel vermijdbare schade door het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard of door tekortkomingen in de organisatie van de zorg, aanzienlijk is gedaald. Meer concreet daalde de potentiële vermijdbaarheid van de zorggerelateerde schade significant van 40 % (2004) naar 37 % (2008) en 22 % in 2011/2012. Het geschatte percentage potentieel vermijdbare schade is significant gedaald van 2,3 % (2004) naar 1,6 % (2012). Dit betekent dat de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen aantoonbaar is verbeterd.

Voortbouwend op de resultaten van het onderzoek en vanuit het idee dat het werken aan patiëntveiligheid een continu proces is van meten en verbeteren, reiken de beoordelaars en onderzoekers een aantal aanbevelingen aan om ook de verbetertendens te bestendigen in de toekomst. Globaal gaat het om vijf aanbevelingen, zijnde:

  • Aanbeveling 1: Geef vervolg aan het landelijke veiligheidsprogramma. 
  • Aanbeveling 2: Organiseer structurele (teamgerichte) inhoudelijke toetsing.
  • Aanbeveling 3: Ontwikkel een programmatische aanpak voor de implementatie van het Convenant Medische Technologie.
  • Aanbeveling 4: Implementeer intern dossieronderzoek. 
  • Aanbeveling 5: Stimuleer ook in de toekomst het onafhankelijk monitoren van zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade en sterfte.

Dit rapport duidt naar ons aanvoelen het belang aan van een systematische aanpak met betrekking tot het werken aan kwaliteit en patiëntveiligheid, in combinatie met een groot enthousiasme bij  alle betrokken professionals en de structurele aandacht voor het bevorderen van de veiligheid van zorgverleners, directies en overheden. Een beweging die zeker inspirerend kan zijn voor de Q & S-werking in onze ziekenhuizen.

Het volledige rapport kunt u downloaden via deze link.